医保基金是民生保障的重要基石,关乎千家万户的健康福祉。近年来,我局始终牢记“医保基金是人民群众的看病钱救命钱,必须管好用好”的重要指示批示精神,持续推进医保领域违法违规问题治理,坚决打击各类违法违规使用医保基金行为,取得一定成效,但医保基金管理形势依然严峻复杂。二十届中央纪委四次全会把医保基金管理突出问题专项整治作为2025年全国整治身边不正之风和腐败问题5个全国性专项整治项目之一重点部署,蕴含着维护医保基金安全和人民群众切身利益的重大政治考量。南城县现有各类定点医疗机构170家,其中公立定点医疗机构145家(一级以下129家,一级、二级分别为14家、2家),民营定点医疗机构25家(一级以下17家,一级、二级分别为6家、2家);定点零售药店50家,其中单体药店13家,连锁药店37家,共220家定点医药机构。
一、专项整治工作进展
专项整治工作开展以来,已解除1家定点医疗机构服务协议,追回违规使用医保基金79.96万元,县纪委监委立案1件,另4件问题线索正在处置。
一是提高政治站位,强化责任担当。召开局党组会,深入学习关于持续深化整治群众身边不正之风和腐败问题以及对医保基金监管工作的重要指示批示精神,学习贯彻全省群众身边不正之风和腐败问题集中整治总结暨再抓两年部署会议精神,把专项整治工作作为重大政治任务。市局专项整治工作部署会后,第一时间召开动员部署会,把整治压力传导到每一名干部,使干部认识到专项整治工作是一项必须抓紧抓实抓出成效的重要政治任务。成立由局党组书记、局长任组长,各班子成员任副组长,所有股室负责人为成员的整治工作领导小组。履行牵头职责,制定全县整治工作方案,明确整治内容、职责分工和工作安排,为推进全县专项整治工作打好基础。
二是坚持问题导向,全面自查自纠。这次专项整治,医保部门既是整治的主体,也是整治的对象。对内我们坚持刀刃向内,围绕基金运行、医保待遇、医药服务、价格招采、基金使用监督、经办服务等6个方面,认真对照省局提示函中指出的27项具体问题排查不足之处和风险点,针对性开展整改查堵漏洞。组织干部职工和聘用人员签名背书,查找本人及亲属涉及定点医药机构任职情况,及是否存在贪污挪用医保基金、滥用行政裁量权、利用医保资金拨付谋取私利、违规入股民营医院、违规收受管理服务对象礼品礼金、内外勾结欺诈骗保、违规报销等七个方面问题。同时,配合县委巡察“回头看”,坚持上下联动、同题共答,共同查找医保领域存在的问题。对外我们坚持问题导向,召开3次自查自纠工作推进会,督促定点机构对照国家局和省局下发的问题清单逐条自查,已发现并退回违规使用医保基金72.94万元,目前自查自纠工作仍在进行中。
三是加大纠治力度,纵深推进整治。针对定点医疗机构低标准入院、挂床住院等顽疾,1月联合卫健部门开展年度第一次“夜鹰”行动,查处违规使用医保基金24.08万元。针对特困供养人员过度治疗、不合理用药等问题,3月联合卫健部门抽调医疗专家开展民营医院特困供养人员住院病历年度第一次集中点评,发现博瑷医院、惠民医院共47份病历存在滥用抗生素、滥用辅助用药、过度检查,违规使用医保基金1.87万元。针对意外伤害医保报销漏洞问题,与公安、法检、交警大队、人社部门主动对接,发起对2022年至2024年意外伤害信息共享并全面排查,发现有8人在存在第三方责任的情况下获得医保报销,共计报销40629.16元。针对药品流通领域存在的问题,严格按照上级部署要求,推动定点医药机构药品追溯信息全量采集,常态化开展追溯码数据质量治理,并严格落实“依码结算”政策。同时,对上级部门下发的超医保限制范围支付线索、限支付疗程线索、双通道药品超量开药线索等5批次疑点数据进行核实,发现违规使用医保基金4.81万元。
二、存在的问题
一是自查自纠的成效不够明显。定点机构主要负责人是机构医保基金使用管理的第一责任人。从自查情况看,部分定点医药机构自我管理主体责任落实不到位,自查自纠没有认真对照问题清单全面摸排,存在走过场倾向。
二是部门协同的合力还有不足。医保基金管理面广、链条长,需各职能部门合力共为。从当前情况看,部门间信息共享不到位,整治联动机制没有完全理顺,联合执法的合力还有差距,在一定程度影响专项整治的效率和成效。
三是医保监管的力量捉襟见肘。大数据引领时代变革,医保基金管理迫切需要适应新的形势。我局干部年龄老化、年轻干部尤其是专业人员不足问题日益凸显,整治工作任务重,内部人员调配和基金监管的工作难度较大。
三、下一步工作打算
医保基金管理突出问题专项整治责任重大。县医保局作为牵头部门,一定将专项整治工作作为践行“两个维护”的具体行动,以钉钉子精神抓好整治落实,以零容忍态度守护基金安全,横下一条心,大纵深推进,展现医保担当,向县委县政府和全县人民交上一份满意答卷。
一是加强汇报,争取全方位支持。及时主动向县委、县政府和县纪委监委领导汇报整治工作情况,确保工作进展及时了解、存在问题及时调度解决。我局将进一步完善工作机制,组建问题线索调查、案件线索移送、资料台账整理、舆情风险防控等工作专班,推动形成整治工作任务共担、人人有责的工作格局。
二是压实责任,推动全流程查纠。对内进一步全面查找存在的问题,建立整改台账,确保整改可追溯,并完善内控管理制度;对外广泛发布关于公开征集医保基金管理突出问题线索的公告,并督促定点机构加大自查力度,对查纠不力的定点机构重点监督检查,确保自查自纠取得实效。
三是重拳出击,开展全链条整治。紧盯医保基金管理涉及的重点对象和重点问题,加强与卫健、民政、市监、公安等部门协作,严厉整治各类违法违规使用医保基金行为。充分利用国家飞检、省级飞检、地市级交叉检和大数据线索,以零容忍态度惩治欺诈骗保,并全力配合纪委监委查处不正之风和腐败问题。
四是建章立制,完善全覆盖体系。针对专项整治中发现的深层次问题,深挖问题症结根源,推动出台纠治外伤骗保问题联合工作制度、医保基金外流联动工作制度等一批符合我县实际情况的基金管理长效制度机制,着力巩固专项整治成果,提升医保基金管理水平。
总之,县医保局将以这次推进会召开为契机,认真落实颜县长、周县长讲话精神,以更高站位、更实举措、更强担当坚决打好这场专项整治攻坚战。